有料老人ホームについて思うこと

高齢者保健医療への保険診療報酬制度は、施設から在宅へ、高齢者医療の効率化ーーその視点が何を目ざすものかが問題であるが、あわさって、一般保険診療報酬体系と異なる新たな報酬を加えることになった。老人保健法改正(1991年)における在宅訪問看護費制度の創設は、「高齢者問題の中心的課題である介護の重要性に鑑み、老人医療の介護的要素に着目し」公費負担割合を拡大することになる。
この老人保健法改正後、医療審議会は、従来から試みてきた20世紀に向けた医療保険制度の検討課題の一つであった「公的医療保険の役割」と「保険給付・内容」に関する建議(1993年21月)を提出し、山看護・介護に係る給付改革(患者負担を伴う付添看護・介護廃止)、在宅医療推進(在宅での療養管理とそれに伴う世話、その他の看護の重視とその給付の明確化)、同入院時の食事給付の見直しと患者の自己負担を内容とする健康保険法改正(平成6年6月法56号)が行われた。この改正は、付添看護・介護の廃止に向けて、1995年末までに原則的に廃止の経過的措置を講じ(当面付添看護・介護療養費支給と、その期間中に医療期間での十分な看護・介護体制の確保介護保険(法)制度創設と保健医療関係法制の改革の促進(患者2人(老人コ一人)に対し一人の看護要員体制促進)、老人付添看護解消計画の実施、診療報酬制度での特別措置などをも講ずることになる。
あわせて、前述の医療法改正で具体化された一般医療機関の「療養型病床群」への積極的な政策的移行計画促進も進行することになったのである。この進行の推移は、診療報酬の在り方と不可分で、手放しで肯定できるものでない。
施設入所から在宅処遇へのゴールドプランの具体化としての対応とあわせて、下記の高齢者の診療報酬制度が今日具体化されている。
山老人保健施設療養費、山看護・介護体制の整備された病院(特例許可老人病院のうち、入院医療管理料、および老人特例一類および2類並びに一般基準看護の承認をうけたもの)に係る老人入院医療費、山間老人訪問看護療養費、凶痴呆性老人の看護・介護体制の整った病院(特例許可を受けた精神病院のうち痴呆患者収容治療科の承認を受けたもの)に係る老人入院医療費などについて、公費負担3割から5割負担とすることが行われた。この健康保険法にもとづく診療報酬改訂にかかわる関連通知(平成8年3月保発20号)は、療養型病床群の整備促進、急性期医療と長期療養の適正な評価と病院・診療所の機能分担の促進、さらに保健医療にみる看護と介護との分離、そして診療報酬体系における経過的対応などを試みた。
この改訂では老人の医療と介護機能との分離の至難と、要介護高齢者に対する保健医療、とりわけ看護、介護の一体化を無視しえないことを看取しうる。そして現実には、高齢者保健医療現場での付添看護、介護の廃止に伴う関係要員の確保の困難と、その高齢者への処遇のしわよせ、看護職員の労働強化の改善、さらに在宅保健医療と介護サービスの連携実現のシステム化など、である。

以上でみたように介護保険(法)創設は、医療法改正にみる保健医療サービス提供組織の量的整備から、前記の保健医療機関の機能的分別にあわせ、「療養型病床群」の量的拡大政策の促進とともに、この分野への民間営利企業の参入、加えて介護サービス提供機関の量的・質的整備、介護環境整備を促進し、とりわけ自治体はじめ、営利の民間介助企業、住民参加型の非営利団体の参入を推進する。しかし、保健医療費の増加抑制、高齢者医療費増加抑制は、保険料引上げ、受益者負担の増加、薬価基準改訂の抑制などに加え、厚生省健康政策局長・私的懇談会「医療関連ビジネス検討委員会報告書」にみる医療機関経営にかかわり、民間活力、とりわけ営利企業の参入とその利用と医療関連ビジネスの規制緩和などに眼が向けられているが、高齢者をはじめ受益者の保健医療、介護サービスの提供に必要な規制は、いかに営利であると非営利であると緩和さるべきではないといってよい。
何がおこるか、企業経営の医療のビジネス化が、医療関係従事者の合理化、そしてこれが高齢者患者に転嫁されえないということの保障はありえないと考えるからである。保健サービス、社会福祉サービス提供、供給面においても、「民間事業者に老後の保健及び福祉のための総合的施設の整備促進法」(平成元年法64号)が制定され、営利・非営利の民間事業者のサービス供給が促進されている。
この民間活力による有料の保健・福祉サービス事業は、老人福祉法、老人保健法ならびに介護保険法の法的規制に服すというも、契約型福祉、保健医療サービスの拡大を誘発することであろう。今後、介護保険(法)にみる「契約」型サービスの提供、サービスの販売・購入をめぐる紛争と、その消費者・受益者としての高齢者・家族の権利を養護する権利保全の法制整備に加え保健福祉オンブズマン制度導入なども必要に迫られるのである。
介護給付と保健医療給付の分離と老人福祉法の変質の意義について高齢者にとって、要介護状態(痴呆、寝たきりなど)は、長期の「介護」と「保健医療」との一体化(保健・医療、介護の社会化)が、入居施設(病院であれ、福祉施設)であれ、在宅であれ必要で、このためにはこれらを分離した場合に絶対的な連携が必要となる。さて従来、「介護」サービスは、広く対人サービスとして理解され、また「介護」と「保健医療」との連携は一応分離されながらも、老人福祉法の要介護高齢者のための「特別養護老人ホーム」の内部では、一体的に行われてきたのである。
しかし、介護給付が介護保険で行われることになると、老人福祉法で行われてきた、特別養護老人での措置入所による福祉介護給付も変化をみることになる。また、老人福祉法による措置にもとづく介護を、保健医療と福祉介護との給付に切断すべく制定をみた前記の老人保健法では、この至難を感知したのか明らかでないが、その創設した「老人保健施設」(介護と保健医療、在宅と施設との中間施設といわれる)で行われてきた保健医療と介護との一体化も、変化をみることになり、また特例老人許可病院での保健医療と介護(看護)との一体化も変化を迫られることになる。
いずれにしても「介護」は、非医療的なものであるから福祉の世界で、「保健医療」はまさに医療、公衆保健の世界でということで、老人保健法が制定をみたのであることから、その各々の役割からみて分離政策も分らないわけではない。しかしこの分離区別は、要介護高齢者にとってはまったく意味がないと考えられるのである。
いずれにしても、現実は要介護高齢者をふくめ高齢者は、介護と保健医療との一体化が必要であることから、介護のための施設として公的な福祉行政措置による特別養護老人ホームが絶対的に不足し、そのために老人保健施設(中間施設)への自由契約による入所、特別許可老人病院への入院を求めてきたことは当然なことである。

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